Nawrót depresji czy objawy odstawienne? Nowe badanie nad redukcją dawek antydepresantów

Pogorszenie nastroju, lęk czy drażliwość pojawiające się podczas zmniejszania dawki leku przeciwdepresyjnego bywają interpretowane jako powrót choroby. Nowe prospektywne badanie zespołu Michaela P. Hengartnera sugeruje jednak, że przynajmniej część takich objawów może mieć inne wyjaśnienie: mogą stanowić element reakcji odstawiennej związanej ze zmianą dawki leku.

Badanie „Acute Affective Symptoms during Antidepressant Tapering Indicate Withdrawal Reactions Rather than Relapse: Results from a Prospective Longitudinal Cohort Study” dotyczy jednego z najważniejszych problemów związanych z odstawianiem leków przeciwdepresyjnych: jak odróżnić objawy odstawienne od nawrotu zaburzenia, z powodu którego lek został pierwotnie zastosowany?

Problem: podobne objawy, różne przyczyny

Rozróżnienie nie zawsze jest proste. Reakcje odstawienne po lekach przeciwdepresyjnych mogą obejmować zarówno objawy fizyczne, jak i psychiczne. Wśród tych drugich mogą występować m.in. obniżenie nastroju, niepokój czy inne zmiany emocjonalne. Jednocześnie podobne symptomy są charakterystyczne dla depresji i zaburzeń lękowych.

Jeżeli więc podczas zmniejszania dawki pacjent zaczyna odczuwać większy lęk albo pogorszenie nastroju, możliwe są co najmniej dwa wyjaśnienia. Pierwszym jest nawrót pierwotnego zaburzenia psychicznego. Drugim — reakcja organizmu na zmniejszenie ekspozycji na lek.

Autorzy badania postanowili sprawdzić, które z tych wyjaśnień lepiej odpowiada obserwowanej dynamice objawów.

Pacjentów obserwowano przez pół roku

Badanie miało charakter prospektywny i podłużny. Objęło 32 dorosłych pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w Szwajcarii, którzy rozpoczęli proces stopniowego zmniejszania dawki leku przeciwdepresyjnego.

Uczestników obserwowano przez 26 tygodni. Zamiast ograniczyć się do porównania stanu pacjentów przed rozpoczęciem i po zakończeniu redukcji, badacze wielokrotnie oceniali ich w trakcie całego procesu.

Analizowano zmiany zachodzące u tej samej osoby w kolejnych okresach. Łącznie uzyskano 187 pomiarów dla każdej z analizowanych zmiennych.

Badacze oceniali:

• objawy odstawienne za pomocą skali DESS, osobno uwzględniając objawy afektywne oraz charakterystyczne objawy fizyczne,
• objawy depresyjne przy użyciu kwestionariusza PHQ-9,
• objawy lękowe za pomocą GAD-7,
• a także momenty, w których następowało zmniejszenie dawki leku.

Takie podejście pozwoliło sprawdzić nie tylko, czy objawy występowały, ale również jak zmieniały się w zależności od redukcji lub stabilizacji dawki.

Po zmniejszeniu dawki objawy się nasilały

Zaobserwowano wyraźny związek między zmianami nasilenia objawów afektywnych związanych z odstawieniem a zmianami w wynikach skal depresji i lęku.

Szczególnie interesujący był przebieg objawów w czasie.

Okresom, w których zmniejszano dawkę leku, towarzyszył istotny wzrost nasilenia afektywnych objawów odstawiennych oraz objawów mierzonych skalami depresji PHQ-9 i lęku GAD-7.

Kiedy natomiast dawka pozostawała stabilna, afektywne objawy odstawienne oraz objawy lękowe istotnie się zmniejszały.

Powstawał więc charakterystyczny wzorzec: pogorszenie po redukcji dawki, a następnie częściowe uspokojenie objawów podczas okresu stabilizacji.

Ważną wskazówką były objawy fizyczne

Istotnym elementem badania było uwzględnienie fizycznych symptomów bardziej charakterystycznych dla odstawienia.

Zmiany nasilenia tych objawów były niezależnie związane ze zmianami objawów afektywnych, depresyjnych i lękowych.

Co więcej, kiedy badacze uwzględnili fizyczne objawy odstawienia w analizach statystycznych, obserwowany wzrost objawów afektywnych, depresyjnych i lękowych podczas redukcji dawki uległ znacznemu osłabieniu.

Ma to znaczenie dla interpretacji wyników. Jeśli pogorszenie nastroju lub nasilenie lęku pojawia się równocześnie z fizycznymi symptomami charakterystycznymi dla odstawienia i jest czasowo związane ze zmniejszeniem dawki, może przemawiać to za reakcją odstawienną, a nie automatycznie za nawrotem pierwotnego zaburzenia.

Charakterystyczna dynamika: redukcja, pogorszenie, stabilizacja, poprawa

Zdaniem autorów szczególnie istotny jest właśnie czasowy przebieg obserwowanych zmian.

Objawy nie narastały w sposób niezależny od dawkowania. Ich intensywność zwiększała się po redukcjach dawki, natomiast w okresach bez kolejnego zmniejszenia część symptomów słabła. Jednocześnie zmiany psychiczne przebiegały równolegle ze zmianami fizycznych objawów odstawienia.

Autorzy uznają, że taki wzorzec bardziej wskazuje na reakcję odstawienną niż na nawrót zaburzenia psychicznego.

Dlaczego rozróżnienie ma znaczenie?

Problem ma bezpośrednie znaczenie kliniczne.

Jeżeli objawy odstawienne zostaną błędnie uznane za nawrót depresji lub zaburzenia lękowego, można dojść do wniosku, że pacjent nadal potrzebuje leczenia farmakologicznego z powodu powracającej choroby. Z drugiej strony błędem byłoby również automatyczne traktowanie każdego pogorszenia podczas redukcji dawki jako reakcji odstawiennej, ponieważ rzeczywisty nawrót zaburzenia także jest możliwy.

W praktyce istotne stają się więc nie tylko same objawy, ale także moment ich wystąpienia, ich związek ze zmianą dawki, obecność charakterystycznych objawów fizycznych oraz dalszy przebieg po ustabilizowaniu dawkowania.

Badanie może mieć również znaczenie dla interpretowania badań klinicznych dotyczących odstawiania antydepresantów. Jeżeli objawy pojawiające się bezpośrednio po redukcji lub odstawieniu leku są klasyfikowane jako nawrót choroby, wyniki takich badań mogą nie odzwierciedlać w pełni różnicy między nawrotem a reakcją odstawienną.

Co wynika z badania?

Najważniejszym wnioskiem z pracy Hengartnera i współpracowników jest to, że ostre pogorszenie nastroju lub nasilenie lęku występujące podczas zmniejszania dawki antydepresantu nie powinno być automatycznie utożsamiane z nawrotem choroby.

W obserwowanej grupie objawy psychiczne wykazywały cykliczny wzorzec powiązany ze zmianami dawkowania: nasilały się po redukcjach, a następnie słabły w okresach stabilizacji. Towarzyszyły im jednocześnie bardziej charakterystyczne fizyczne objawy odstawienia.

To właśnie połączenie zależności czasowej, przebiegu objawów oraz symptomów fizycznych autorzy interpretują jako wzorzec wskazujący raczej na reakcję odstawienną niż na nawrót zaburzenia psychicznego.

Źródło: Hengartner MP, Rennwald A, Senn O, Neuner-Jehle S, Horowitz MA. Acute Affective Symptoms during Antidepressant Tapering Indicate Withdrawal Reactions Rather than Relapse: Results from a Prospective Longitudinal Cohort Study. DOI: 10.1159/pps/aemag002. PMID: 42594039.