Dlaczego rozważać wycofywanie leków?

„Najbardziej obiecującą strategią odstawiania leków psychiatrycznych wydaje się hiperboliczne zmniejszanie dawki poprzez wykładnicze zmniejszanie dawki. Po pierwsze, skutkuje niemal liniowym zmniejszeniem obłożenia receptorów bez konieczności przeprowadzania badań obrazowych dla każdego leku – w przeciwieństwie do hiperbolicznego zmniejszania dawki w oparciu o wcześniej ustaloną strategię krzywych dawka-odpowiedź. Po drugie, ostatnie badania naukowe zbadały tę strategię i wykazały pozytywne wyniki, i wreszcie, jest ona zalecana w dwóch ważnych europejskich wytycznych.” – podsumowuje opublikowany niedawno w Psychiatry Research (IF > 11) przegląd badań.

Autorzy piszą m.in.:

„wycofywanie leków (deprescribing) można zdefiniować jako proces identyfikacji i zaprzestania podawania leków, gdy nie są już potrzebne lub gdy ryzyko związane z nimi przewyższa korzyści”

„Chociaż wycofywanie leków jest nieodłącznym aspektem farmakoterapii, pracownicy służby zdrowia i pacjenci nie mogą znaleźć kompleksowych wskazówek dotyczących tego jak postępować w tym celu.”

„Co prawda leki przeciwdepresyjne – inhibitory monoaminooksydazy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – są najczęściej badanymi lekami psychoaktywnymi w przypadku zespołu odstawienia ze względu na ich powszechne stosowanie, inne leki stosowane w psychiatrii, takie jak leki przeciwpsychotyczne, przeciwmaniakalne i benzodiazepiny, również powiązano z poważnymi objawami odstawienia i pogorszeniem jakości życia pacjentów.”

Dlaczego rozważać wycofywanie leków?

„Po pierwsze, leki psychiatryczne mogą być niepotrzebnie stosowane w dawkach przekraczających najniższą skuteczną dawkę, zwiększając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z lekami. Ponadto wielu pacjentów prosi o zmniejszenie dawki leku ze względu na nieprzyjemne skutki uboczne. Co więcej, w niektórych przypadkach pacjenci wspierani przez wielodyscyplinarny zespół, posiadający dobry rokowanie i kontrolowany stan psychiczny, mogliby odnieść korzyść ze zmniejszenia lub nawet zaprzestania farmakoterapii.”

„W opiece zdrowotnej na osoby przepisujące leki często wywierana jest presja, aby jak najszybciej wypisywali pacjentów. W takich sytuacjach pacjentom mogą być przepisywane wyższe dawki leków psychiatrycznych w celu uzyskania szybkiej stabilizacji przed wizytą u lekarza pierwszego kontaktu, który prawdopodobnie nie zmieni dawki leku. Jest to zatem potencjalny scenariusz niepotrzebnego, długotrwałego stosowania leków w dużych dawkach

Niepotrzebne leczenie podtrzymujące w opisanych warunkach zamiast zmniejszania dawki do najmniejszej skutecznej dawki lub odstawienia leku – jeśli to wykonalne – wiąże się z maksymalizacją działań niepożądanych.”

Nie jest pewne jaki mechanizm odpowiada za objawy odstawienia, jednak jak piszą autorzy:

„Podczas odstawiania leków lub zmniejszania dawek należy uwzględnić czas potrzebny na odwrócenie leżących u podłoża neuroadaptacji, ponieważ zmniejszenie zaburzeń równowagi do czasu powrotu funkcji do wartości wyjściowych może potencjalnie zmniejszyć objawy odstawienia. Na przykład, gdy haloperidol podawano szczurom przez 9 miesięcy, wzrost liczby receptorów D2 utrzymywał się przez minimum 2 miesiące po odstawieniu. Przeliczając czas u szczurów na odpowiednik u ludzi, pacjenci byliby bardziej podatni przez ponad rok po zaprzestaniu leczenia.

Wciąż badane jest, w jaki sposób specyficzne objawy odstawienia wynikają z tych zmian neuroadaptacyjnych. Niemniej jednak ogólne mechanizmy obejmują nadwrażliwość receptorów dopaminy w przodomózgowiu spowodowaną długotrwałym stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, desensytyzację receptorów serotoninowych i autoreceptorów po długotrwałym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI i SNRI, inne zmiany w układzie noradrenergicznym spowodowane SNRI i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, a także reakcję na efekty przeciwmuskarynowe skutków stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i paroksetyny”

„Objawy odstawienia mogą być często błędnie interpretowane jako nawrót lub ponowne wystąpienie leczonego zaburzenia.”

„Z systematycznego przeglądu przeprowadzonego przez Daviesa i Reada (2019) wynika, że u 56% osób stosujących leki przeciwdepresyjne wystąpiły objawy odstawienia. Większość pacjentów określiła objawy odstawienia jako umiarkowane lub ciężkie, a 46% określiło je jako ciężkie. Niemniej jednak wcześniejsze badanie wykazało, że mniej niż 2% pacjentów zostało poinformowanych o objawach odstawienia leków przeciwdepresyjnych.”

W ramach przeglądu literatury zidentyfikowano kilka strategii wycofywania leków:

„Zmniejszanie liniowe – Ten typ zmniejszania dawki opiera się na stałym współczynniku redukcji dawki w oparciu o dawkę pierwotną. (…) Strategia ta często wiąże się z poważnymi objawami odstawienia, ponieważ niewielka liczba kroków zmniejszania dawek może skutkować ogromnym jednorazowym zmniejszeniem dawki i szybkim całkowitym odstawieniem leku” – jest to dominujące podejście w Polsce, obecne wciąż w wielu zaleceniach i na szkoleniach dla lekarzy.

„Hiperboliczne zmniejszanie – Hiperboliczne zmniejszanie dawki polega na zmniejszaniu dawki w nierównych krokach, tzn. że redukcja dawki staje się coraz mniejsza i mniejsza, szczególnie podczas ostatnich etapów – obejmujących najniższe dawki. Badania wykazały, że hiperboliczne zmniejszanie dawki powoduje liniowe zmniejszenie obłożenia receptorów, co potencjalnie zapobiega objawom odstawienia”

W ramach tego podejścia wyróżnić można jeszcze: „Hiperboliczne zmniejszanie dawki poprzez wykładnicze zmniejszanie dawki – Dawki zmniejsza się wykładniczo, ze stałą szybkością w oparciu o ostatnią aktualną dawkę – a nie pierwotną – co skutkuje praktycznie liniowym zmniejszeniem obłożenia receptorów. Np. przy stałym zmniejszaniu o 10%, haloperidol w dawce 1 mg zostanie zmniejszony do 0,9 mg, następnie do 0,81 mg i tak dalej”,

oraz: „Hiperboliczne zmniejszanie według wcześniej ustalonych krzywych dawka-odpowiedź – Dawki są zmniejszane z uwzględnieniem wcześniej ustalonego zmniejszenia obłożenia receptorów w oparciu o krzywe dawka-odpowiedź uzyskane z badań skanu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) dla każdego leku. Hiperboliczne zmniejszanie za pomocą wcześniej ustalonych krzywych dawka-odpowiedź skutkuje prawdziwie liniową redukcją efektu terapeutycznego; stosuje się również dawki znacznie niższe od dawki terapeutycznej”

Mówić można jeszcze o „przedłużonym dawkowaniu (extended dosing)”, tzn. „Podawanie dawek następuje w ustalonych z góry krótkich odstępach czasu, np. co drugi dzień lub co drugie dwa dni.

(…) Jednakże przedłużone dawkowanie nie jest powszechnie akceptowane, w oparciu o koncepcję, zgodnie z którą pominięcie podania leku w niektóre dni powoduje wahania poziomu leku, zwiększając ryzyko wystąpienia objawów odstawienia”,

oraz o zamianie leku na taki z dłuższym okresem półtrwania: „Ostatnią opcją odstawienia leku jest najpierw zastąpienie leku o krótkim okresie półtrwania lekiem o długim okresie półtrwania przed stopniowym zmniejszaniem dawki – dłuższy czas potrzebny na zniknięcie leku z organizmu wiąże się z mniejszą liczbą objawów odstawienia lub nawet ich brakiem” – Jest to podejście zalecane czasami w przypadku antydepresantów i benzodiazepin, „Jednakże sprawia to, że proces odstawienia leku jest jeszcze bardziej skomplikowany zarówno dla pacjenta, jak i osoby przepisującej lek.”

Źródło: Eserian JK, Blanco VP, Mercuri LP, Matos JDR, Galduróz JCF. Current strategies for tapering psychiatric drugs: Differing recommendations, impractical doses, and other barriers. Psychiatry Research, November 2023.